1.目的
当院が掲げる理念の実現のために、委員会を設置して、安全管理を推進し、医療の安全性とその質的向上を図り、安全な医療の提供を文化とする病院を目指す。
2.安全管理の基本的な考え
医療は患者と医療従事者の信頼関係のうえに成り立っており、とりわけ安全な医療の提供は、その根幹をなすものである。すべての職員がその重要性と必要性を認識して、医療の安全管理体制を構築し、医療安全管理規定と医療安全マニュアルの作成に参加する。また、その定期的な見直しも重要な任務として位置づけ、医療安全管理の一層の充実を図るとともに理念の実現に寄与することを目的とする。
3.医療安全管理体制の整備
医療安全管理推進のため、医療安全管理責任者の下に、医療安全管理者、感染管理責任者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者を置き、さらに部門においては、医療安全推進担当者を配置する。
4.医療安全管理推進委員会の設置
１）委員会は、院長、医師、事務長、看護部長、薬剤師、医療安全管理者及び各部門の安全管理のための責任者等をもって構成することを原則とする。
2）委員会の委員長は、医療安全管理責任者を担う院長とする。
3）委員長がその任務を遂行できない場合は、事務長がその職務を代行する。
4）委員会は、以下の業務を行う。
①医療安全管理指針の策定及び改定
②院内等において重大な問題が発生した場合、当該事例の発生原因の分析、再発防止策の検討、立案、実施及び職員への周知
③院内のヒヤリハット、事故防止活動及び医療安全に関する職員研修の企画、運営
④その他、医療安全の確保に関する事項
5）委員会の開催は、月1回、重大な問題が発生した場合は、適宜開催する。検討結果については、議事録作成し全職員に周知する。
6）推進会議メンバーの公表
委員の氏名、役職などを院内に掲示する。
5.医療安全管理推進委員会の任務
医療安全のための体制作り（個人的及び組織的取り組み）と安全な医療提供のために必要なあらゆる施策を決定する。
具体的に、医療事故防止対策委員会、院内感染防止対策委員会、食中毒防止対策委員会、労働安全衛生委員会など、医療安全に係る委員会と連携し、また統括してヒヤリハット事例及び医療事故の分析により、改善策、再発防止策の検討、実施状況、評価を通して医療の質と安全の向上を図る。
1）医療安全推進委員会のあり方、方針、マニュアルの見直し及び協議事項の公表、医療安全の推進の方針、マニュアルの見直し及び協議事項の公表などについて、１年に１回、定例会議の議題としてとりあげる。必要に応じて臨時の会議を開催する。
2）医療事故の原因分析、改善策、予防策に関すること
医療安全の確保のために報告事例について、その原因の分析、改善策の策定、各部署への還元、実施状況、現場の意見集約及び評価、防止策の提案。
3）医療安全管理推進委員会の協議事項の周知徹底に関すること。
4）医療安全に関する研究会、研修会への参加、院内研修会開催の企画、研修。
５）その他、医療安全の確保及び向上に関わること。
6.各種委員会設置
医療安全管理推進委員会で示された方針に基づいて各種委員会を設置し、医療安全管理を分担する。各種委員会は、毎月1回の定例会議とし、必要に応じて臨時の会議を開催する。
1）各委員会は、協議事項の記録とその参考資料を保存する。議事録及び参考資料は、必要に応じて医療安全管理推進委員会に提出、また、すべての職員が閲覧できるものとのする
2）医療安全に関するマニュアルの作成と定期的な見直しを図る。マニュアルは、各部署で保存し、いつでも閲覧できるようにするとともに、全職員に周知を図る。
3）医療安全に関すること
①各部署で医療安全に関する情報の収集と全職員へのフィードバック
②ヒヤリハット事例及び医療事故の分析、改善策、防止策の検討、提案、実施及び評価。
③医療安全管理推進委員会への提言、連絡および調整
④随時、協議事項の公表、各部署への提案、啓発、研修およびその企画に関すること
⑤医療安全推進担当者の配置
医療安全管理の推進に資するため医療安全推進担当者を配置し、当委員会との仲介機能を果たすものとする。医療安全推進担当者は、ヒヤリハット事例、医療事故に関する報告を受け、当委員会に報告する。当委員会の協議事項を各部署にフィードバックする。改善策、防止策の実施状況、現場の意見集約、評価。
事象の定義および概念
1）ヒヤリハット（インシデント）
ヒヤリハットとは、日常の現場で❝ヒヤリ❞としたり❝ハッ❞としたりした経験を有する事例を指し、実際には患者へ傷害を及ぼすことはほとんどなかったが、医療有害事象へ発展する可能性を有していた潜在的な事例を言う。具体的には、
①ある医療行為が患者へは実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの傷害が予想された事象
②患者へ実施されたが結果として比較的軽微な傷害を及ぼした事象。なお、患者だけでなく、面会者や職員に、傷害の発生又は、その可能性があったと考えられる事象を含む。事故レベル区分では0～3aが対象となる。
2）医療事故（アクシデント）
医療事故とは医療にかかわる場所で、医療の過程において、不適切な医療行為が、結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定以上の影響を与えた事象をいう。事故レベル区分では3b～5が対象となる。
8.報告の手順と対応
ヒヤリハット事例医療事故が発生した場合、当事者又は関係者は、可及的速やかに上司に報告する。報告を受けた上司は、医療安全管理責任者へ報告し、速やかに院長へ報告する。緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、その後、速やかに文書による報告を行う。なおヒヤリハット、事故報告書の記載は、原則として発生の直接の原因となった当事者又は発見者が行うが、不可能な場合は、関係者が代わって行う。報告書は、再発防止に役立てるものであり、これをもって懲罰の対象や理由となるものではない。
9.ヒヤリハット・事故報告書の保管
ヒヤリハット報告書については、報告日の翌年4月1日を起点に1年以上、事故報告書については、5年以上保存するものとする。
10.医療安全管理のための職員研修
医療機関全体に共通する医療安全管理の推進のための基本的な考え方及び具体的な方策について、職員に対し周知徹底を図るため、医療安全管理のための院内研修を定期的に年2回以上開催する。加えて、必要に応じて臨時に開催する。研修の企画、立案、実施は教育人材委員会及び医療安全管理者が行う。
11.重大な医療事故発生時の対応
重大な医療事故とは、重傷度・危険度が高いと判断された事例をいい、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす必要がある。
1）初動体制
①救命に総力をあげるとともに、（症例によっては、その他の患者への影響の拡大を防ぐ）近隣の医療機関への搬送を遅滞なく行うこと。
②直ちに以下に示す順序で報告する。
・薬剤師、理学療法士、作業療法士、栄養課職員は担当医
・看護部職員は、看護課長に報告し、課長から看護部長
・管理部職員は、管理部課長に報告し、課長から事務長
・看護部長、事務長は、医療事故防止対策委員会、院長へ報告
2）患者及び家族への対応
患者に対しては、誠心誠意治療に専念する。
患者及び家族に対しては、その経緯について明らかになっている事実を丁寧に説明する。
3）医療事故の状況、善後策について、全職員に周知徹底する。
4）事実経過の記録
医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に記載する。
5）医療安全管理推進委員会の開催
重大な医療事故が発生した場合は、直ちに臨時に委員を招集し内容を審議する。
6）当事者および関係者（職員）への対応
①個人の責任を追及することなく、組織としての問題点を検討する。
②当事者に対しては、発生直後から継続的な支援を行う。
7）関係機関への報告
重大な医療事故が発生した場合は、可及的速やかに関係機関へ報告する。
①庄原市、庄原市医師会、庄原警察署、北部保健所へ報告
②医療事故調査・支援センターへ報告
医療事故調査制度の対象事案と判断した場合、遺族へ説明したうえで医療事故調査・支援センターへ報告する。
12.公表
医療の透明性を高め、社会に対する説明責任を果たし、他医療機関での同様の事故防止に役立てることを目的として、必要と判断した場合、事案等を患者及び家族等の同意を得て社会に貢献する。
13.患者相談窓口の設置
院内に、患者及び家族並びに利用者からの疾病に関する医学的な質問や、生活上及び入院上の不安等の様々な相談に対する窓口を設置する。
窓口の設置場所、担当者、応対時間について、院内に掲示する。
相談窓口対応者は、医療安全管理者と密な連携を図り、医療安全に係る患者及び家族等の相談に適切に応じる体制を整備する。
14.医療安全管理指針の閲覧
医療安全管理指針については、病院のホームページに掲載し、そのほかに患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する。